El sistema de seguridad social en salud enfrenta una severa crisis estructural, reflejada en un déficit financiero acumulado que se calcula en 30 billones de pesos y en un flujo de caja insuficiente para atender las demandas de la población. Esta asfixia económica ha derivado en la saturación de los canales institucionales mediante la proliferación masiva de Peticiones, Quejas y Reclamos (PQR), así como en el recurso sistemático a la acción de tutela. Estos instrumentos se han convertido en mecanismos de acceso desesperados para los enfermos y sus familias ante las barreras operativas y de liquidez que padece la red prestadora.
Frente a la insuficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) tradicional para cubrir equitativamente las demandas del perfil epidemiológico actual, se formula una propuesta de reforma técnica y estructural: la división de la UPC en dos primas diferenciadas e independientes. La iniciativa aprovecha la madurez del sistema de información epidemiológico y de costos del país para separar el riesgo catastrófico del riesgo de atención primaria, garantizando la suficiencia financiera y un mecanismo transparente para la liquidación de las deudas acumuladas con la red de servicios.
Diagnóstico Financiero y la Brecha Estructural del Modelo Actual
El modelo de financiamiento vigente agrupa en una sola prima capitada la atención de eventos de baja, mediana y alta complejidad, sumado a la asignación de Presupuestos Máximos para tecnologías no cubiertas en la prima básica. Sin embargo, la capacidad de predecir el gasto en salud mediante modelos de riesgo ex-ante ha demostrado ser imprecisa frente a enfermedades de alto costo y baja frecuencia.
Esta dispersión tarifaria y el descalce entre la prima capitada y el costo real de la atención han generado una acumulación de pasivos no saldados entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y los prestadores del servicio. Como resultado, los centros hospitalarios y las clínicas enfrentan severos problemas de liquidez que devienen en la restricción de agenda, el desabastecimiento de insumos y la interrupción en la entrega de medicamentos, empujando a los usuarios a la judicialización del derecho a la salud.
Arquitectura Metodológica de la Bipartición de la UPC
La reforma propone reorganizar la estructura del aseguramiento dividiendo la actual UPC en dos instrumentos de pago especializados: la UPC de Alto Costo (UPC-AC) y la UPC de Atención Primaria en Salud y Patologías Generales (UPC-APS). Este diseño busca erradicar las distorsiones del modelo actual mediante el uso de fuentes de información reales y auditadas.
1. La UPC de Alto Costo (UPC-AC)
La UPC-AC se estructurará a partir de la evidencia estadística consolidada por la Cuenta de Alto Costo (CAC), organismo creado mediante el Decreto 2699 de 2007 y reglamentado inicialmente a través de la Resolución 2565 de 2007. La CAC recopila información auditada sobre los costos reales de la atención integral, la prevalencia y la incidencia de las patologías complejas en el país.
La metodología de cálculo de la UPC-AC consiste en sumar el total del gasto anual ejecutado en el sistema por cada paciente reportado con estas enfermedades, adicionando la estimación por incidencia proyectada para cada patología. El monto total resultante se dividirá entre el número total de afiliados pertenecientes a los regímenes contributivo y subsidiado, determinando así una prima real, unificada y nacional para la atención del alto costo:
UPC-AC=Total Afiliados (Reˊgimen Contributivo + Reˊgimen Subsidiado)∑i=1k(Gasto Real AnualCAC,i+Costo Estimado Incidenciai)
Donde k representa el conjunto de enfermedades catastróficas sujetas al reporte obligatorio y auditoría de la CAC.
El catálogo priorizado para la UPC-AC comprende enfermedades con información sólida de costo individual por paciente, tales como:
- Diversas tipologías de cáncer (incluyendo mama, cérvix, estómago, entre otros).
- Enfermedad Renal Crónica (ERC) en todas sus fases y terapias de sustitución renal.
- Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y SIDA.
- Enfermedades huérfanas o raras.
- Hemofilia y coagulopatías congénitas.
- Otras patologías catastróficas que dispongan de registro histórico de gasto real por paciente.
Un aspecto fundamental del diseño metodológico es la exclusión explícita de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de la UPC-AC. A diferencia de las condiciones crónicas no transmisibles, la demanda de camas de UCI responde a una variabilidad estocástica e impredecible asociada a traumas, eventos agudos y emergencias epidemiológicas. Incluir la UCI en la UPC-AC desestabilizaría la predictibilidad del fondo de alto costo; por consiguiente, su cobertura financiera se mantendrá en el segundo componente de la UPC.
La financiación de la UPC-AC se garantizará integrando en un solo flujo los recursos provenientes de los Presupuestos Máximos junto con la proporción correspondiente del valor actual de la UPC, asegurando un esquema totalmente financiado y sin déficit de origen.
2. La UPC de Atención Primaria y Patologías Generales (UPC-APS)
El segundo componente, la UPC-APS, se fijará restando del valor de la UPC actual el monto asignado a la nueva UPC-AC (excluyendo de la deducción los fondos de Presupuestos Máximos, que se aportan como fuente adicional).
Esta prima se destinará a financiar:
- Las actividades integrales de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (PyP).
- La atención médica ambulatoria, hospitalaria y de urgencias de baja y mediana complejidad.
- El manejo de patologías agudas y crónicas no incluidas en el catálogo de la CAC.
- La cobertura de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Saneamiento de Deudas y Regulación de Gastos Administrativos
Para resolver el pasivo acumulado de 30 billones de pesos y restablecer la confianza entre los actores del sistema, la propuesta introduce una reforma operativa a la gestión de las EAPB y un esquema de conciliación supervisado.
Actualmente, las EPS pueden legalmente destinar hasta un 8% de los recursos de la UPC para sufragar sus gastos de administración. La propuesta establece reducir este tope administrativo al 6%. El 2% liberado mediante este ajuste de austeridad operativa se reorientará obligatoriamente hacia la constitución de las reservas técnicas de cada aseguradora.
Estas reservas técnicas, fortalecidas de forma continua con el 2% del margen administrativo, quedarán pignoradas con destinación específica para el pago gradual de las deudas pendientes con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y los proveedores de tecnologías médicas.
La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) asumirá un rol activo de inspección y arbitraje. La SNS liderará las mesas de conciliación entre las EPS y la red pública y privada de prestadores, auditando la cartera real, verificando el cumplimiento estricto de los acuerdos de pago y garantizando que los recursos inyectados a las reservas técnicas sean girados efectivamente a los acreedores del sistema bajo estándares estritos de transparencia.
Ventajas Clave e Impactos Sistémicos de la Reforma
La implementación de la UPC de Alto Costo genera un conjunto de eficiencias operativas y financieras que inciden directamente en la sostenibilidad del aseguramiento y en la calidad de la atención recibida por los ciudadanos.
1. Fuente de Información Real y Total
Al fundamentar la UPC-AC en el sistema de reporte epidemiológico de la Cuenta de Alto Costo, la fijación de la tarifa abandona las suposiciones teóricas e incorpora el costo efectivo del tratamiento integral de los pacientes. Esto garantiza la suficiencia actuarial de la prima para las patologías caracterizadas por su persistencia en el gasto.
2. Eliminación de las Deudas Futuras en Alto Costo
Dado que la UPC-AC estará totalmente financiada combinando la porción correspondiente de la UPC actual con los Presupuestos Máximos, las EAPB no generarán deudas adicionales en la atención de las enfermedades incluidas en esta cuenta. El sistema inicia una fase de operación limpia donde los servicios se pagan con recursos reales y a tiempo.
3. Garantía de Atención Integral para Pacientes y Familias
La suficiencia financiera directa alivia la incertidumbre de los pacientes con cáncer, insuficiencia renal, VIH, hemofilia y enfermedades huérfanas. Al estar garantizado el flujo de recursos hacia la red de atención, se erradican los trámites administrativos injustificados y la interrupción de tratamientos vitales.
4. Restablecimiento de la Confianza en la Red Prestadora
Las IPS públicas y privadas recuperan certidumbre sobre el recaudo de sus acreencias. La existencia de un fondo de alto costo solvente y un plan de saneamiento de pasivos antiguos mediante el 2% de las reservas técnicas incentiva a los hospitales a reabrir servicios especializados y mantener contratos estables con las EPS.
5. Reducción Estructural de PQR y Tutelas
Al eliminar la causa raíz de las barreras de acceso —la falta de liquidez para pagar a los proveedores de insumos y medicamentos—, disminuye de forma drástica la necesidad de recurrir a tutelas y PQR para hacer efectivo el derecho a la salud.
6. Financiación Garantizada e Integral
La propuesta no requiere crear nuevos impuestos ni incurrir en endeudamiento público; reorganiza eficientemente los flujos financieros existentes. Los pacientes continuarán recibiendo la atención, pero de forma oportuna e integral, al unificar las fuentes dispersas en un esquema de pago centralizado.
7. Metodología Clara para el Pago de Cartera Vencida
La obligatoriedad de destinar dos puntos porcentuales del margen de administración de las EPS hacia las reservas técnicas crea una fuente permanente para extinguir las deudas pendientes, sin comprometer los recursos destinados a la prestación directa del servicio.
8. Transparencia Operativa y Arbitraje de la SNS
El liderazgo de la Superintendencia Nacional de Salud en las mesas de conciliación asegura la depuración de la cartera real, impidiendo cobros dobles o glosas injustificadas y supervisando el giro efectivo de los recursos hacia las IPS y proveedores.
9. Protección Efectiva a Poblaciones de Alto Riesgo
Los pacientes con enfermedades crónicas complejas quedan protegidos contra las fluctuaciones financieras de sus EPS, consolidando un esquema de mutualización del riesgo verdaderamente solidario e incluyente.
10. Auditoría Eficiente y Contención de Costos
Al estandarizar los procesos de reporte y fiscalizar un grupo acotado y definido de patologías a través de la CAC, la auditoría médica y financiera resulta significativamente más sencilla, previniendo sobrecostos y mejorando los indicadores de gestión del riesgo en salud a corto plazo.
La propuesta de dividir la Unidad de Pago por Capitación en dos componentes especializados transforma la estructura de incentivos del sistema de salud. Al separar el riesgo de alto costo del gasto en atención primaria, se elimina la selección adversa, se protege la caja de la red prestadora y se ofrece un horizonte de sostenibilidad para el erario público.
Para la puesta en marcha de esta reforma, se recomienda al Gobierno Nacional y al Ministerio de Salud:
- Emitir la reglamentación que formalice la nueva metodología de cálculo de la UPC-AC basada en los registros de la CAC, manteniendo actualizada la información de costo paciente año y las proyecciones de incidencia.
- Ajustar de manera concertada el margen de administración de las EPS del 8% al 6%, dictando las instrucciones técnicas contables para que el 2% restante se encaje de forma inembargable en las reservas técnicas con destino al pago de deudas de la red prestadora.
- Institucionalizar la mesa permanente de conciliación de cartera bajo la tutoría de la Superintendencia Nacional de Salud, con calendarios de depuración de pasivos binding para las EPS e IPS.
- Consolidar el modelo de Atención Primaria en Salud dentro del componente UPC-APS, evaluando periódicamente que la detección temprana de enfermedades crónicas prevenga la transición no controlada de pacientes hacia la UPC-AC.
Acerca del autor
